Formulario de inscripción

Participante
Cod. País
Ciudad
Numero del teléfono
Cod. País
Ciudad
Numero del teléfono
Acompañante

CUOTAS DE INSCRIPCIÓN

Dermatólogos Hábiles CILAD-CIDERM-SPD
US$ 350
Dermatólogos No Hábiles
US$ 600
Residentes*
US$ 220
Acompañante
US$ 150

* Los médicos residentes deberán acreditar su condición especial de residencia con carta o documento probatorio extendido por la Universidad/Hospital correspondiente.

Las cuotas de inscripción de participantes incluyen asistencia a las conferencias, exhibición comercial y eventos sociales oficiales. La cuota de inscripción de acompañantes incluye participación en la ceremonia de apertura del Congreso y eventos sociales oficiales.

PAGO TOTAL:

  Dermatólogos Hábiles CILAD-CIDERM-SPD US$  
  Dermatólogos No Hábiles US$  
  Residentes US$  
Acompañante US$
  TOTAL US$  
     
(exclusivo para empresas en Perú).

Depósito o Transferencia

Depósito en SCOTIABANK a nombre de:

CÍRCULO DERMATOLÓGICO DEL PERÚ

Cuenta Corriente Dólares Código Interbancario Dólares
0002920669 009-043-000002920669-15
e

Importante: Inscripciones pagadas mediante transferencia bancaria o depósito en Banco, deben adjuntar el voucher de depósito o copia de la transferencia bancaria, al e-mail inscripciones@teracilad2017.org

Tarjeta de crédito

       
Dólares USA
DOC ID
 

Especialidad:
 

Nº 
(*)
Fax:  
Celular:  
Depósito o transferencia bancaria a favor de: ASOCIACIÓN DERMATOLÓGICA RADLA